Самый древний пример причины происшествия организационного характера.

Знаменитому герою Ахиллу ещё в детстве было предсказано, что он может прожить долгую, но бесславную жизнь, или героически погибнуть у стен Трои. Его мать Фетида не хотела, чтобы её сын умер так рано, и она решила сделать его неуязвимым. Для этого она окунула его в священные воды подземной реки Стикс. При этом она держала Ахилла за пятку. Теперь Ахилла не могло поразить оружие, но пятка, которой не коснулись волшебные воды Стикса, осталась уязвимой.

Много лет спустя Ахилл отправился вместе с греками в поход против Трои. Во время одной из битв он был ранен прямо в пятку. Рана несмотря на то, что была небольшой, оказалась смертельной.

Если рассматривать данное происшествие с точки зрения системы управления безопасностью, то причина смерти Ахилла определяется как человеческий или технический сбой (попадание стрелы в Ахилла), который, в свою очередь, связан с организационными ошибками:

• недостатки в организационных процессах,
• неправильные решения руководства,
• конфликтные организационные цели,
• недостатки в конструкции оборудования,
• некачественные закупки,
• недоработанные/неправильные стандартные эксплуатационные правила/процедуры,
• упущения в подготовке персонала.

Подобные ошибки создают скрытые условия, которые существовали в авиационной системе задолго до наступления происшествия. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события, а может и от Авиации в целом.

По сути, Ахиллесова пята является нарушением в системе защиты безопасности и представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на высших уровнях системы (организации), которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий.

Другая группа условий известна как нормализация отклонений. В этом случае неадекватность выделенных ресурсов доходит до крайности. Как следствие нехватки ресурсов, эксплуатационному персоналу остается прибегать к различным ухищрениям, что приводит к постоянным нарушениям правил и процедур. К примеру, экономия на деайсинге.

С точки зрения происшествия по организационным причинам, меры по обеспечению безопасности полетов должны быть направлены на контроль за организационными процессами, чтобы выявлять скрытые условия и таким образом усиливать средства защиты.

Меры по обеспечению безопасности полетов также должны быть направлены на улучшение условий на рабочем месте для сдерживания активных отказов, поскольку именно взаимная связь всех этих факторов приводит к сбоям в сфере безопасности полетов.